Меню

Защитная одежда для работы с цитостатиками



Безопасность при работе с цитостатиками. Дезактивация.

В редакцию сайта поступил вопрос: «Особенно те, кто связан с онкологией. Помогите пожалуйста с таким вопросом.
Как производится дезактивация цитостатиков? В СанПиН 2.1.7.2790-10 по медицинским отходам указано только, что сбор и хранение отходов цитостатиков (растворов, флаконов и т.д.) запрещается без дезактивации».
Так, как ответ у специалистов подробный, мы публикуем его в рубрике «Обучение».

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ РАБОТЕ С ЦИТОСТАТИКАМИ.

ОСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ПРИГОТОВЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

С введением в онкологическую практику полихимиотерапии, в частности препаратов цитостатического действия, значительно возросли шансы на восстановление нормальной жизнедеятельности у этой категории больных. Однако следует отметить, что одновременно во многих стационарах остро встал вопрос о приготовлении цитостатиков в условиях, обеспечивающих соответствующий уровень безопасности для медицинских работников, непосредственно контактирующих с ними. Это связано с тем, что противоопухолевые препараты, в большинстве своем являющиеся токсическими веществами, не действуют на клетки избирательно, а потому не только угнетают деление бластных клеток, что положено в основу их лечебного эффекта при онкологических заболеваниях, но могут влиять и на здоровые клетки, особенно те, для которых характерно интенсивное размножение. Это клетки кроветворных органов, половые клетки, клетки слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта и др. Медицинские сестры, работающие в онкологии, ежедневно имеют дело с огромным спектром химических веществ, в том числе и цитостатиками. К сожалению, многие из них рассматривают эти препараты только как факторы, обусловленные спецификой профессии, не осознавая опасности, которые представляют эти вещества, особенно отдаленные результаты их действия. И хотя на сегодняшний день системное воздействие цитостатических препаратов на медицинский персонал изучено не достаточно, учитывая фармакологические свойства, их следует считать потенциально опасными. Местное же вредное воздействие цитостатиков документально обосновано. Известные реакции включают воспалительные процессы слизистых оболочек, кожные пигментации и дерматиты, изъязвления роговицы при попадании отдельных препаратов на слизистую глаз и др. Все это делает приоритетным организацию защитных мероприятий по минимизации вредного воздействия цитостатических препаратов на организм медицинских работников.

Для решения этих задач в Государственном Учреждении «Республиканский научно–практический Центр детской онкологии и гематологии» в структуру аптеки входит кабинет централизованного приготовления цитостатиков. Работу осуществляют провизор-технолог и две медицинские сестры. Персонал обеспечен комплектами защитной рабочей одежды: халатами с длинными рукавами на манжетах, специальными перчатками из ПВХ, защитными передниками, масками и головными уборами.

В оснащение кабинета входят: два ламинара с отсекающим потоком воздуха, системой ультрафиолетового облучения внутренней камеры и защитным экраном для персонала;

медицинские шкафы с растворами для приготовления цитостатиков;

прибор для герметичного упаковывания шприцев и флаконов с готовыми растворами цитостатиков;

прибор для герметичного упаковывания использованных флаконов, шприцев и других отходов;

емкости с дезинфицирующими растворами для обработки флаконов;

раковина и дозирующие устройства с жидким мылом и антисептиком для гигиенической обработки рук.

Работа в кабинете осуществляется по следующей схеме:

Ежедневно из всех отделений Центра через старшую медицинскую сестру в аптеку поступают выписанные врачом требования на получение цитостатических препаратов, содержащие следующие сведения: фамилия больного, площадь поверхности тела пациента либо вес (в зависимости от того, как рассчитывается терапевтическая доза препарата); доза, необходимая по стандартному протоколу лечения; доза цитостатика, назначенная данному пациенту; объем необходимого раствора и режим введения (внутривенно капельно, струйно или внутримышечно).

Получив требование, в первую очередь провизор еще раз контролирует терапевтическую дозу, пересчитывая ее согласно площади поверхности тела и дозе, необходимой по протоколу.

Затем, исходя их существующих стандартных концентраций восстановленных в раствор препаратов, рассчитывается количество цитостатика в миллилитрах, производится таксировка требования из расчета флаконов, необходимых для приготовления требуемой дозы, проставляется цена за один флакон и общая сумма по израсходованным флаконам.

После того, как требование заполнено, провизор выписывает этикетки, которые в дальнейшем наклеиваются на шприц или флакон. Приготовление растворов осуществляется медицинскими сестрами по требованиям, полученным от провизора-технолога, с соблюдением установленных нормативов и учетом специфики восстановления каждого отдельного препарата. На каждый флакон или шприц с готовым раствором наклеивается этикетка с указанием фамилии и инициалов больного, наименования цитостатика, дозы и количества в миллилитрах. После этого провизор-технолог контролирует соответствие количества приготовленного раствора во флаконе или шприце количеству, указанному на этикетке, а также соответствие использованных ампул и пустых флаконов результатам таксировки по требованию. Шприцы с готовыми растворами цитостатиков запаиваются в специально предназначенную для этих целей полиэтиленовую пленку и, согласно требованиям, отпускаются в структурные подразделения. После контроля провизора каждая партия использованных пустых ампул и флаконов вместе со вспомогательным расходным материалом сбрасывается в аппарат для герметичного упаковывания, обеспечивающего безопасную транспортировку и дальнейшую утилизацию.

Преимущества централизованного приготовления цитостатиков в условиях больничной аптеки очевидны. Во-первых, использование ламинаров повышает безопасность медицинского персонала и позволяет обеспечить асептические условия для работы. Уменьшается и риск для пациентов, поскольку в кабинете работает специально обученный персонал, осуществляющий приготовление цитостатических препаратов при тройном уровне контроля. Это практически полностью исключает возможность возникновения ошибки, как при расчете дозы, так и при приготовлении препарата.

Во–вторых, централизованное приготовление приводит к снижению стоимости проведения полихимиотерапии для клиники в целом. Это также немаловажно, поскольку цитостатики относятся к одним из наиболее дорогостоящих препаратов. Именно поэтому организация специально оборудованного кабинета централизованного приготовления цитостатиков для всех отделений клиники онкологического профиля является наиболее оптимальным решением проблем защиты персонала и рационализации работы с противоопухолевыми препаратами.

— Почему соблюдение правил безопасности при работе с цитостатиками столь важно?

— При надлежащем обращении ни один препарат, используемый для химиотерапии, не представляет опасности для медицинских работников. Другое дело, если не соблюдать правила обращения с цитостатиками, то, конечно, можно столкнуться с рядом побочных эффектов этих препаратов. Основные риски попадания цитостатиков в организм связаны с вдыханием аэрозолей сухих веществ при их разведении, попаданием на кожу и на слизистые оболочки пищеварительного тракта и глаз, контаминации цитотоксическими веществами при неосторожном вскрытии или повреждении флакона. При местном воздействии возможны поражение склер при попадании в глаза, контактные дерматиты, локальные некрозы кожи, аллергические дерматозы, язвы желудочно-кишечного тракта.

— Что рекомендуется делать медперсоналу для предупреждения токсического воздействия цитостатиков на организм?

— Только специально обученный персонал (врачебный или сестринский) должен осуществлять разведение химиотерапевтических препаратов в специально отведенном для этого помещении, снабженном ламинарным либо вытяжным шкафом. Также важно использовать специальные системы для забора и введения препарата, которые предотвращают попадание аэрозоля препарата в воздух. В целях защиты от контакта медперсонала с лекарственными препаратами необходим специальный костюм, минимальным обязательным набором которого являются: халат, шапочка, маска, перчатки, очки.

отходы являются мусором особого рода, нуждающимся в надзоре. Сборка его должна производится в специальных контейнерах, которые после наполнения могут плотно герметично закрываться. Необходимо также соблюдать национальные и региональные требования, касающиеся хранения и транспортировки подобных веществ.

4.2 Ликвидация заражения при непреднамеренном высвобождении цитостатики

Комплект для ликвидации заражения должен быть во всех отделениях, где производят какие-либо работы с цитостатикой. Аптека как центральное звено должна в идеальном случае об этом позаботиться. Комплект для дезактивации заражения содержит:

• служебную инструкцию по применению

• одноразовый комбинезон или халат

• респираторную маску (Р2 или РЗ)

• дополнительную пару защитных перчаток для уборки стеклянных осколков

• защитные очки (Защитные очки должны иметь боковую защиту, а также должна существовать

возможность носить их поверх обычных очков).

• одноразовые салфетки (из целлюлозы)

• воду и спирт для увлажнения

• дополнительные средства для сбора стеклянных осколков

• прочную ёмкость для сбора отходов

• формуляр для документирования несчастных случаев

Ликвидация и уборка пролитых цитостатиков может быть выполнена лишь обученным персоналом. Мероприятия по дезактивации являются частью ежегодного инструктажа.

Непреднамеренный выход цитостатики, который обладает некротической способностью, в рядом лежащие ткани является серьёзным осложнением в лечении химиотерапевтическими средствами, требующим немедленного вмешательства.

Во всех онкологических отделениях и терапевтических учреждениях должны иметься инструкции по предотвращению паравазатов, перечень мероприятий по их лечению и документационные листы для заполнения проведенного лечения. Комплект для немедленного использования при паравазатах должен содержать все необходимые материалы и медикаменты, приспособленные к терапевтической схеме лечения, и находиться на доступном месте в отделении.

Хроноонкология является методом лечения, при котором заранее известные биологические ритмы человека приводят в соотношение со временем введения лекарственного средства с терапевтической целью улучшения биологической эффективности при одновременном снижении побочных действий. Познания в области хроноонкологии, насколько имеются клинические данные, должны быть использованы на благо пациента в смысле оптимального соотношения дозы, эффективности и побочных действий.

4.5. Обращение с цитостатическими средствами в отделениях больницы В отделениях занимаются в основном лекарствами, содержащими цитостатики, средний медперсонал и врачи. Сюда относятся такие виды деятельности как приемка товара, хранение его, подготовка к введению и самовведение, умение обращаться с испражнениями пациента, что может коснутся и родственников больного, и случайным проливом цитостатики. Аптекарь-специалист в онкологической фармации поддерживает отделения и функциональные учреждения больницы при составлении рабочих инструкций по умению обращаться в различных ситуациях, облегчая тем самым применение безопасной техники работы и корректное пользование защитными средствами.

4.6. Обращение с цитостатическими средствами во врачебных праксисах

Приемка приготовленных в аптеке лекарственных форм происходит через обученного специалиста врачебного праксиса. Доставка должна быть проверена на комплектность, целостность, правдоподобность (плаузибилитетность) стабильность и годность.

Доставляемая парентерально вводимая лекарственная форма должна поставляться как единая, уже заполненная носителем раствора, целая инфузионная система

Следует избежать так называемое переключение на другую инфузионную систему. Ввод лекарственной формы осуществляется через лечащего врача совместно со средним медперсоналом. Пациент во время проводимого лечения находится под наблюдением. Защита персонала должно соответствовать действующим инструкциям и приказам и как минимум состоять из халата, защитных перчаток и хорошо впитывающей подстилки. По окончании процесса введения все загрязненные материалы должна быть плотно запечатаны и убраны в соответствии с их категорией сортировки («особый мусор»).

4.7. Обращение с цитостатическими средствами в домашней сфере Определённые режимы терапии цитостатиками требуют непрерывного введения действующего вещества в течении 24 часов и до нескольких дней. Эта форма терапии проводится как в больничных (стационарных) так и в амбулаторных условиях. Пациенты, родственники и сотрудники амбулянтного медобслуживания должны быть обучены обращению с цитостатическими средствами в домашних условиях. Обучение должно особо учитывать следующие пункты:

• особенности в обращении с цитостатическими средствами

• умение обращаться с инструментами для ввода растворов

• правильные действия при случайном проливе раствора

• умелые действия при паравазатах

• умение обращаться с испражнениями пациента

Индивидуальный план обслуживания должен быть составлен в совместной работе с аптекарем Сбор, временное хранение отходов цитостатиков и генотоксических препаратов и всех видов отходов, образующихся в результате приготовления их растворов (флаконы, ампулы и другие), относящихся к медицинским отходам класса Г, без дезактивации запрещается. Отходы подлежат немедленной дезактивации на месте образования с применением специальных средств. Также необходимо провести дезактивацию рабочего места. Работы с такими отходами должны производиться с применением специальных средств индивидуальной защиты и осуществляться в вытяжном шкафу.

Читайте также:  Как убрать ток с одежды

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МОЮЩИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ДЕЗАКТИВАЦИИ ОБОРУДОВАНИЯ, ПОМЕЩЕНИЙ, КОНТЕЙНЕРОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ АВТОМОБИЛЕЙ

В качестве моющих растворов для дезактивации оборудования, помещений, контейнеров и специальных автомобилей могут использоваться следующие составы:

Состав № 1:

Стиральный порошок-3 г

Состав № 2:

Состав № 3:

Щавелевая кислота-5 г

Поваренная соль- 50 г

Состав № 4:

ДС-РАС или ОП-7-5 г

Щавелевая кислота-5 г

Гексаметафосфат натрия- 7 г

Примечание. ДС-РАС (паста РАС) — раствор рафинированного алкиларилсульфоната.

Загрязненные поверхности, не поддающиеся отмывке указанными составами, подвергаются дополнительной обработке моющим составом № 5.

Состав № 5:

Марганцевокислый калий-40 г

Серная кислота- 5 г

После дезактивации поверхности составом № 5 (в течение 10 — 15 минут) проводится обработка составом № 3.

Если загрязненный материал не стоек к кислотам (корродирует или растворяется), то рекомендуется обрабатывать его щелочными растворами состава № 6.

Состав № 6:

Ценное оборудование, приборы следует дезактивировать раствором лимонной или щавелевой кислоты состава № 7.

Состав № 7:

Лимонная или щавелевая кислота- 10 — 20 г

а также используют тринатрийфосфат или гексаметафосфат натрия

Состав № 8:

Тринатрийфосфат или гексаметафосфат натрия- 10 — 20 г

Источник

Защитная одежда для работы с цитостатиками

Цитотоксические противоопухолевые препараты представляют собой лекарственные средства, которые используются в основном для лечения злокачественных новообразований. Первое использование химиопрепаратов для лечения опухолей относится к середине XX века. Однако история химиотерапии более продолжительна и тесно связана с историей химического оружия. На рубеже XIX и XX века на вооружение армий стали поступать отравляющие газы (в частности иприт), которые впервые были применены в ходе Первой мировой войны. После этого, уже в ходе Второй мировой войны, несколько сотен людей случайно подверглись воздействию иприта. Было обнаружено, что пострадавшие имеют очень низкое содержание лейкоцитов, а в их костном мозге наблюдается сильное истощение. Тогда был сделан чрезвычайно важный вывод: данное вещество уничтожает быстро делящиеся клетки, что может быть использовано для лечения опухолей. В конце 1940-х годов нескольким пациентам с поздними стадиями лимфомы (которая ранее лечилась исключительно облучением и глюкокортикоидами) был внутривенно введен препарат, который был производным иприта. У пациентов было отмечено быстрое улучшение состояния, которое хотя и было временным, тем не менее, заставило ученых искать новые пути лекарственной терапии опухолей. В результате этого были разработаны сотни препаратов, которые спасли жизни и вернули надежду многим пациентам, была создана многомиллиардная индустрия фармацевтической промышленности, появилась отдельное направление медицины — медицинская онкология. Тем не менее, основные принципы и ограничения цитотоксической химиотерапии остаются прежними — это, прежде всего, токсические вещества, которые в своей массе необходимо вводить внутривенно, предварительно подготовив растворы для введения. История появления химиопрепаратов всегда должна быть свежа в памяти людей, которые с ними работают. Потенциальная опасность, которая может исходить от этих препаратов, как для пациентов, так и для медицинских сотрудников, является естественным продолжением механизма действия химиотерапевтических препаратов. Клинические аспекты побочных эффектов химиотерапии у пациентов являются неотъемлемой частью любого справочника по химиотерапии и инструкции по применению препарата. Мы не будем подробно рассматривать их в данной публикации, а сосредоточимся на том, как обезопасить медицинский персонал от вредного воздействия химиопрепаратов. Обратите внимание, что представленный материал не заменяет собой должностную инструкцию работника, инструкцию по безопасности труда и правила техники безопасности, которые должны быть приняты в учреждении здравоохранения, а также инструкцию по применению того или иного препарата.

Риск, связанный с работой с цитостатиками

Известно, что применение цитостатиков нередко вызывает осложнения у пациента, получающего лечение. Новые лекарственные препараты проходят специально организованную цепь доклинических и клинических исследований, в которых их вредные воздействия тщательным образом регистрируются. Тем не менее, эти исследования и последующее наблюдение за пациентами, которые получают противоопухолевые препараты в обычной клинической практике, позволяют выявить неблагоприятное воздействие препарата в его терапевтических дозах и при однократном либо достаточно краткосрочном курсе запланированного лечения. Данные о воздействии таких препаратов на медицинский персонал крайне скудны, а подобная проблема стала обсуждаться лишь в последнее десятилетие. Появились сообщения о возможных генетических нарушениях, предрасполагающих к развитию опухолей, а также к развитию заболеваний печени, потенциальной возможности самопроизвольных абортов, мертворождению, врожденной патологии и низкому весу новорожденного или нарушению менструального цикла и бесплодию.

Онкогенность и мутагенность

Из доклинических исследований и клинических наблюдений за пациентами хорошо известно, что многие лекарственные препараты, в том числе и противоопухолевые, могут приводить к возникновению других опухолевых заболеваний. Обычно эта проблема всерьез обсуждается при эффективном лечении опухолей детского и подросткового возраста, реже при излечении взрослых пациентов и практически никогда — при возникновении злокачественных опухолей среди медицинского персонала. Крупных хорошо спланированных когортных исследований по определению риска возникновения онкологических заболеваний среди персонала химиотерапевтических отделений опубликовано не было, потому мы можем только лишь предполагать наличие и степень вреда от длительного воздействия низких доз противоопухолевых препаратов.

О мутагенной активности по отношению к различным бактериальным штаммам проб мочи медицинских сестер, работавших с цитотоксическими препаратами, и мочи пациентов, которым проводили лечение цитостатиками, сообщалось еще в 1979 г . Эти наблюдения вскоре были подтверждены. В настоящее время проблему токсического воздействия противоопухолевых препаратов на организм медицинского персонала изучать проще, поскольку стали доступны новые, более точные и адекватные методы оценки такого воздействия. Генотоксическую активность можно оценивать, анализируя хромосомные аберрации, выполняя микронуклеолизный (МК) анализ, и анализ генных мутаций. Современные аналитические методы позволяют определить даже минимальное количество химиотерапевтических препаратов, в диапазоне микрограмм — нанограмм в крови и моче, а также в окружающей среде. Появились минимальные национальные стандарты по работе с цитотоксичными противоопухолевыми препаратами. Таким образом, медицинский персонал стал находиться приблизительно в одинаковых условиях в различных клиниках, что позволяет до некоторой степени обобщать результаты. В частности, использование систем ламинарной подачи значительно усилило безопасность при использовании цитотоксических препаратов и уменьшило риск заражения.

Имеющиеся эпидемиологические исследования и клинические наблюдения за лицами, работающими с химиопрепаратами, пока не подтверждают более высокого риска развития злокачественных новообразований среди персонала, работающего с цитостатиками. В Дании 21781 врач был обследован на наличие лейкоза или неходжскинской лимфомы (НХЛ). Было идентифицировано 45 случаев заболеваний. Относительный риск развития НХЛ был несколько ниже в группе, контактировавшей с цитотоксическими препаратами, а риск развития лейкоза был слегка повышен. В целом не отмечалось достоверных различий между двумя группами.

Аналитическими методами удалось установить, что в крови медицинских сестер, находившихся в контакте с пациентами, получавшими лечение цисплатином, имеются следы платины. Уровень был выше у тех сестер, которые были задействованы в подготовке препарата. В анализах мочи фармацевтов, которые готовят для введения противоопухолевые препараты, были обнаружены циклофосфамид, метотрексат и фторурацил. Циклофосфамид был обнаружен у 6 из 9 обследованных. Самое большое выделяемое количество после 5 дней составило 2,6 мкг.

Подобные же результаты сообщались и в более ранних публикациях: 2,9 мкг циклофосфамида были обнаружены в течение дня. Достаточно интересно, что количество циклофосфамида не коррелировало с количеством хромосомных отклонений (которые также исследовались). Это наблюдение ставит вопрос о характере связи между дозой и токсичностью препаратов, когда дозы препарата чрезвычайно малы. Дальнейшие исследования подтвердили и дополнили эти результаты. Так, при анализе мочи 20 медицинских сестер, имевших контакт с противоопухолевыми препаратами, включавшими циклофосфамид, в моче кроме его наличия были выявлены хромосомные отклонения, такие как хроматидные разрывы, интервалы и ацентрические фрагменты, по сравнению с контрольной группой. Было проведено исследование с участием 91 медицинской сестры на наличие разрывов цепей ДНК. 10 медицинских сестер, работавших без соблюдения правил безопасности (отсутствие вытяжного шкафа, перчаток, масок и т.д.), имели на 54% больше разрывов цепей ДНК по сравнению с контрольной группой. При соблюдении норм безопасности не определялось различий с контрольной группой.

Очевидно, что установка защитного оборудования, например систем вытяжных шкафов с ламинарным потоком воздуха или более современных изоляторов, четкое следование правилам безопасности значительно снижает риск при работе с цитотоксичными препаратами. Однако, несмотря на соблюдение указанных правил техники безопасности, вероятно, существует остаточный риск неблагоприятного воздействия цитотоксических препаратов на организм медицинского персонала.

Фертильность и влияние на плод

В настоящее время нет убедительных данных о воздействии малых доз цитостатиков на способность медицинского персонала иметь детей или о каком-либо тератогенном воздействии на плод. Одним из немногих исследований в этой области было аналитическое эпидемиологическое исследование «случай-контроль», выполненное в НИИ медицины труда РАМН. В Москве изучали связь профессии родителей и развития врожденных пороков у их детей. Группу «случай» составили семьи, в которых перинатально погибли дети с врожденными пороками развития (мертворожденные и умершие на первой неделе жизни), группу «контроль» — семьи, в которых родились здоровые дети. Источниками информации явились свидетельства о перинатальной гибели детей, истории родов в роддомах и данные опроса родителей больных и здоровых детей по специально разработанной анкете. Всего в группу «случай» вошло 550 семей и в группу «контроль» — 1778 семей. Относительный риск оценивали как показатель отношения шансов (ОШ) и статистическую значимость выявленной связи «воздействие — эффект» — с помощью 95% доверительного интервала (95% ДИ). И матери, и отцы, которые имели контакт с цитостатиками в рамках профессиональной деятельности, в основной группе встречались чаще, чем в контроле. Однако у отцов показатель был статистически незначим. В данном исследовании не представлялось возможным уточнить, существует ли связь между длительностью воздействия, наличием/отсутствием такого контакта на различных сроках беременности.

Аналогичное исследование, несколько меньшего масштаба, было проведено в США. 663 женщины заполняли специальный опросный лист. Все опрошенные были отнесены либо к группе медсестер онкологических отделений, либо медсестер неонкологических отделений, либо к сотрудникам университета (контрольная группа). Оказалось, что дефекты развития плода чаще (10 случаев) возникали у медсестер онкологических отделений, чем у других медсестер (7 случаев) или в контрольной группе (1 случай).

В другой работе, по данным опроса 4393 медсестер (работавших как с противоопухолевыми препаратами, так и с другими лекарствами), было показано, что у медсестер, контактирующих с токсичными препаратами, проходило больше времени до наступления беременности, по сравнению с другими медсестрами. Кроме того, в этой группе были отмечена более высокая частота преждевременных родов и более низкий вес плода. Такие показатели, как частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и врожденных аномалий, по результатам данного исследования не отличались между группами.

Без сомнения, представленные данные должны быть уточнены и дополнены, однако имеющихся данных достаточно, чтобы осознать необходимость исключения контакта медицинского персонала с цитотоксическими лекарственными препаратами.

Острые реакции на цитотоксические препараты и аллергия

Существуют многочисленные наблюдения, свидетельствующие о раздражающем действии противоопухолевых препаратов, а также о случаях возникновения аллергии на них у медицинского персонала. Так, по данным одного из исследований, проведенного в 8 лечебных учреждения Белграда, были опрошены 263 медсестры, среди которых 186 контактировали с противоопухолевыми препаратами, а 77 — нет. Среди медсестер, работавших с противоопухолевыми препаратами, статистически значимо встречались такие симптомы, как выпадение волос, сыпь на коже и головокружение. Симптомы утихали после выходных. По данным этого же исследования, только 38% сестер использовали для разведения препаратов химиотерапии шкаф с ламинарным потоком воздуха и только 82% пользовались перчатками.

Читайте также:  Как стирают одежду для новорожденного

Описаны также случаи развития аллергической реакции на отдельные препараты. Так, в Дании был описан случай аллергического риносинусита, возникшего у медсестры вскоре после перехода в отделение онкологии. Единственным положительным тестом на высвобождение гистамина оказался тест с этопозидом, все остальные препараты и бытовые аллергены давали отрицательный тест. Также были описаны случаи астмы, спровоцированной контактом с митоксантроном.

По данным НИИ медицины труда РАМН, среди сотрудников химиотерапевтических отделений в 1,5-2 раза чаще по сравнению с радиологами отмечались заболевания печени и желчевыводящих путей, стенокардия, заболевания системы крови, аллергические заболевания. Частота случаев заболевания органов пищеварения среди врачей-химиотерапевтов составила 54,3 на 100 обследованных, частота сердечно-сосудистых заболеваний — 37,1; аллергических заболеваний — 37,1 на 100 обследованных. В этой же работе сообщается, что у сотрудников гематологических отделений, имеющих контакт с цитостатиками, наблюдались выраженные изменения гематологических показателей (анемия, тромбоцитопения, нейтропения, ретикулоцитопения, мегалобластоз или гипохромная анемия), обнаружено угнетение показателей Т- и В-клеточного иммунитета, а также распространенные токсико-аллергические везикулезные, мелкопапулезные высыпания с нередким отеком Квинке, обильные геморрагические пятна на конечностях, одновременное развитие аллергии немедленного и замедленного типа (экзема, крапивница).

Эти примеры свидетельствуют в пользу необходимости изоляции медицинского персонала от воздействия цитотоксических противоопухолевых препаратов всеми доступными способами.

Рабочее место

Безопасность приготовления противоопухолевых препаратов к введению требует соответствующего для этих целей помещения. Рекомендуемый минимальный размер рабочего места составляет 18 м 2 . При проектировании нового кабинета для приготовления цитотоксических препаратов к введению следует иметь в виду, что должны быть обеспечены условия асептики. Согласно стандарту оснащения федеральных организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным, а также соответствующих организаций, находящихся в ведении субъекта РФ, отделения химиотерапии (онкологические отделения) должны быть оснащены ламинарной камерой для стерильного разведения лекарственных препаратов. Данная камера должна быть подключена к специальному каналу вентиляции, обеспечивающему приток стерильного воздуха и не допускающему выход загрязненного цитостатиками воздуха в окружающую среду без его фильтрации. Регулярное обслуживание фильтров — обязательное условие правильного функционирования системы очистки воздуха. Поверхности потолков, полов, крепежей, полок, столов и шкафов в буферной зоне должны быть гладкими, непроницаемыми и не иметь трещин и царапин, что обеспечивает чистоту.

Требования к процедурному кабинету и его оснащению перечислены в соответствующих санитарных правилах и нормативах.

По опыту зарубежных коллег мы можем лишь добавить, что с целью поддержания асептики и предотвращения распространения паров и аэрозолей цитотоксических препаратов за пределы рабочей зоны следует организовать шлюзовую систему входа в данное помещение, при этом внутренние и наружные двери не должны открываться одновременно. Шлюзовое пространство предназначено для раздельного хранения уличной и рабочей одежды (верхняя одежда, обувь и т.д.).

Рабочее место, ящики и/или столешница должны быть предназначены для хранения всех инструментов и материалов, необходимых для приготовления препаратов, для того чтобы персонал как можно реже покидал свое рабочее место.

Непосредственное рабочее место должно быть покрыто абсорбирующей фильтрующей бумагой. Должен быть обеспечен выбор канюль, стерильных тампонов, маркеров и защищенных от утечки и проколов, контейнеров для срочной отправки.

Защитная одежда

Во избежание прямого контакта кожи с цитотоксическими веществами, необходимо иметь соответствующую защитную одежду. Защитная одежда (моющийся халат, маска, шапочка, стерильные перчатки и дезинфицируемая обувь) должны быть чистыми, продезинфицированными и иметь низкую биологическую нагрузку. Другими словами, одежда, применяемая в производстве цитотоксических препаратов, должна соответствовать всем правилам производства в других стерильных зонах. Бюллетень Технической Поддержки Безопасного Обращения с Цитотоксическими и Опасными Препаратами ASHP рекомендует применение одноразовых, непроницаемых халатов с длинными рукавами и лентами для их закрепления. Многоразовые, проницаемые, моющиеся халаты, таким образом, не обеспечивают должной защиты. В дополнение к этому халаты должны быть недоступны абразии. Конечно, соблюдение правильной техники предполагает отсутствие брызг, поэтому загрязнение халатов должно быть редким явлением. Использование правильной техники приготовления препаратов — это самый важный элемент защиты от несчастных случаев.

Обычно в производстве применяются т.н. «цитотоксические перчатки», т.е. стерильные плотные перчатки. При работе с цитотоксическими препаратами перчатки должны заходить на ленты рукавов. Перчатки следует регулярно менять.

Хирургические маски не служат как средство респираторной защиты и не предотвращают вдыхание аэрозолей. Их единственная цель — это защита от брызг препарата.

Правильная техника приготовления противоопухолевых препаратов к введению

Разведение и приготовление противоопухолевых препаратов к введению требует определенного навыка, который достигается при правильном обучении. Необходимо всеми силами избегать прямого контакта с данными веществами и аэрозолями, а также ошибок в дозировке препарата и микробного заражения раствора.

Правильная технология приготовления начинается с компьютерного обзора лечебного плана. После проверки назначенных доз и времени их введения должны быть напечатаны ярлыки с именем пациента и дозы препарата в мг и мл для каждого дня лечения. Затем приготавливается каждый из требуемых препаратов. Если в конкретный день необходимо приготовить один и тот же противоопухолевый препарат нескольким пациентам, нужно иметь запас флаконов, требуемых для его приготовления. Окончив процесс подготовки, нужно проверить, соответствуют ли назначению количество или объем требуемого препарата. Некоторые цитотоксические препараты производятся различными компаниями, следовательно, нужно помнить о возможных вариациях концентраций.

При подготовке к приготовлению препарата необходимо изучить инструкцию по применению препарата, в которой указаны концентрация, требуемый растворитель (например, физиологический раствор или глюкоза) и данные по стабильности препарата.

Требуемая доза цитотоксического препарата может измеряться либо по объему раствора, либо по его весу. Допускается любая методика, но следует помнить, что взвешивание является более надежным, но и более сложным методом контроля. При измерении объема всегда следует использовать близкий по объему шприц для забора нужного объема растворимых цитотоксических препаратов, т.к. точность всегда ниже при заборе меньшего объема в больший по размеру шприц. Наибольшая точность достигается при использовании шприца нужного объема.

Некоторые цитотоксические препараты поступают в виде растворов, в то время как другие требуют добавления растворителя с помощью шприца во флакон. Всеми силами необходимо избегать образования аэрозолей.

Частицы могут высвобождаться только при вскрытии флакона или прокалывании его иглой.

Прокалывание иглой флаконов с цитотоксическими веществами (имеющими внутри частичный вакуум) вызывает сначала проникновение воздуха под высоким давлением, а затем круговорот порошка препарата. Этот эффект схож с взрывающимся телевизионным кинескопом. Следовательно, необходимо избегать прямого открытия флаконов. Для этого необходимо использовать закрытые системы для разведения опасного лекарственного препарата. Кроме того, существуют различные инфузионные пакеты, при использовании которых канюля может быть закрыта от внешней среды с обоих концов.

Как правило, для всех внутривенных инфузий растворы цитотоксических препаратов необходимо приготовить из концентратов или сухого вещества. Правильная техника разведения особенно важна при использовании концентрированных растворов цитотоксических препаратов. Необходимо держать флакон крышкой вниз и высасывать препарат либо без давления, либо создав небольшой вакуум.

Для забора малых объемов нужно потянуть поршень шприца до отметки, соответствующей забираемому объему, ввести иглу во флакон с препаратом и держать его крышкой вниз. Таким образом, следует набрать приблизительно четверть необходимого объема в шприц, при этом можно подтягивать поршень, создавая небольшой вакуум. Затем во флакон вводят небольшое количество воздуха для возмещения количества удаленного раствора и возвращают поршень в исходное положение. Эти этапы повторяют необходимое количество раз. Такая техника аспирации концентрированного раствора с созданием частичного вакуума позволяет избежать избыточного давления на флакон с цитотоксическим препаратом, который может вызвать утечку данного раствора. Для извлечения больших объемов из флаконов лучше подходят толстые иглы. Они позволяют воздуху попадать в бутылку через фильтр при извлечении жидкости, что восстанавливает объем. Данные иглы позволяют извлекать большие объемы без аспирационной техники, а встроенный фильтр дает уверенность, что воздух, поступающий во флакон, стерилен. Растворы, набранные любым видом техники в шприц, для перфузионной или болюсной инъекции должны быть закрыты, маркированы, после чего они готовы к использованию.

Если набранный раствор противоопухолевого препарата следует добавить к растворителю, необходимо проверить, чтобы общий объем инфузионной емкости был достаточен для их смешивания. Если емкость не соответствует количеству жидкости, необходимо удалить избыток объема растворителя. Трансферную канюлю можно использовать для введения содержимого флакона с цитотоксическим препаратом. Для всех этапов процесса подготовки необходимо использовать соединение Люера для предотвращения разъединения системы.

Доставка

Последним этапом процесса приготовления противоопухолевых препаратов является их доставка в палату. Для этого желательно использовать закрытые емкости либо полиэтиленовую пленку для защиты флаконов или пакетов от повреждений и заражения. Использование закрытых систем позволяет избежать контаминации окружающей среды во время переноса подготовленной для инфузии системы из процедурного кабинета в палату.

Меры при попадании цитостатиков на кожу или слизистые оболочки

Несмотря на соблюдение техники безопасности при подготовке препаратов, может произойти попадание цитотоксических лекарств на кожу или слизистые оболочки, например из-за разбитого или упавшего флакона. Порядок действий в такой ситуации должен быть известен каждому сотруднику, работающему с цитостатиками.

При попадании препарата на защитную одежду (включая респиратор) и плотные перчатки используйте для их очистки бумажные полотенца. Разбитое стекло следует собирать не руками, а специальными щипцами или подобными инструментами.

Загрязненную поверхность несколько раз следует промыть мыльной водой и тщательно высушить. Для тех цитотоксических препаратов, которые плохо растворяются в воде, при уборке необходимо использовать спирт. При уборке рассыпанного порошка необходимо избегать его распыления.

При попадании цитостатиков на кожу необходимо немедленно промыть кожу большим количеством воды с мылом. Слизистые оболочки промываются только водой. В случае попадания препарата в глаза их необходимо срочно промыть, после чего обратиться за консультацией к офтальмологу.

Наблюдение за состоянием здоровья медицинского персонала

Осмотры медицинского персонала проводятся в соответствии с п риказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 15.05.2013) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»

Инструкции для персонала и обучающие программы

Перед началом работы сотрудник проходит вводный инструктаж. Факт прохождения инструктажа документируется. Инструктаж должен включать в себя также краткий обзор по токсикологии и фармакологии противоопухолевых препаратов. Персонал, работающий с этими веществами, должен знать их международные и торговые названия, процесс их приготовления к введению. Также программа инструктажа должна в себя включать практическое обучение базовым навыкам с использованием окрашенного физиологического раствора вместо цитотоксических препаратов.

Заключение

Очевидно, что проблема безопасности труда медицинских работников длительное время находится вне сферы внимания регулирующих органов и научных институтов. Отсутствие детально проработанных инструкций по технике безопасности при работе с опасными лекарственными препаратами может приводить к росту заболеваемости работников системы здравоохранения [3] .

Читайте также:  Запрет всей импортной одежды

Осознавая степень опасности, связанную с работой с такими веществами, Экспертный совет по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению подготовил решение на тему «Условия и безопасность работы медицинского персонала».

Заболеваемость работников системы здравоохранения является одной из наиболее высоких в стране — ежегодно около 320 тыс. медицинских работников не выходят на работу из-за болезней. В структуре профессиональных заболеваний у медицинских работников первое место стабильно занимают инфекционные заболевания (от 75,0% до 83,8%, в среднем — 80,2%), второе — аллергические заболевания (от 6,5% до 18,8%, в среднем — 12,3%), на третьем месте находятся интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата.

Высокая заболеваемость медицинского персонала обусловлена множеством факторов, среди которых:

— отсутствие стандартизированных требований к безопасности условий труда и охране здоровья медицинских работников;

— применение устаревших технологий в ежедневной практике;

— недостаточный уровень профессиональной подготовки, информированности и осознания проблемы собственной безопасности медицинскими работниками во время выполнения служебных обязанностей, а также низкий приоритет этой проблемы для администрации медицинских учреждений;

— недостаточное материально-техническое обеспечение медучреждений устройствами, лечебно-диагностическим оборудованием, материалами и инструментарием, обеспечивающим безопасность условий труда.

Более того, работники учреждений здравоохранения, работающие с опасными лекарственными препаратами или вблизи взаимодействия с опасными препаратами, могут подвергаться воздействию этих препаратов через воздух, рабочие поверхности, одежду, медицинское оборудование.

Большую опасность для медицинских работников представляют внутрибольничные инфекции, способные распространяться в ходе переливания крови и ее препаратов, использования и сбора травмоопасных медицинских инструментов, а также при тесном бытовом контакте с источником инфекции. Проведение инвазивных диагностических и лечебных процедур может приводить к поражению медицинского персонала гемотрансмиссивными инфекциями. В частности, при работе с кровью существует возможность передачи свыше 30 инфекций, в том числе ВИЧ, гепатитов В, С, В. Среди медицинских работников крайне распространены уколы, порезы и иные травмы, возникающие в ходе обращения с острыми, режущими и колющими инструментами.

Снижение риска возникновения вышеуказанных негативных последствий связано с использованием современных средств инженерной защиты, позволяющих минимизировать риск травматизации медицинских работников.

Формирование понимания необходимости соблюдения правил безопасного обращения с опасными инструментами в среде медицинских работников также является необходимой частью профилактики профессиональных заражений.

Сотрудники учреждений здравоохранения, работающие с опасными лекарственными препаратами, применяемые, к примеру, при химиотерапии злокачественных заболеваний, могут подвергаться воздействию этих препаратов через воздух, рабочие поверхности, одежду, медицинское оборудование, в то время как использование специальных устройств закрытого типа и безыгольных систем для манипуляций с опасными лекарственными препаратами (в соответствии с рекомендациями национального института профессиональной безопасности (NIOSH) США – см. приложение 1) предотвращает негативные последствия, вызванные работой с опасными препаратами (аллергические реакции, негативное воздействие на репродуктивные функции, риск онкологических заболеваний). Такие устройства во всем мире являются частью системы, обеспечивающей безопасность персонала наряду с вытяжными шкафами и средствами индивидуальной защиты (маски, халаты, перчатки). Они оказываются особенно востребованными в клиниках, расположенных в старых зданиях, где не всегда возможна установка вытяжных шкафов или где данные устройства не соответствуют нормативным требованиям.

В 2004 г . национальный институт профессиональной безопасности (NIOSH) США выпустил предупреждение о мерах по предотвращению воздействия противоопухолевых и других опасных лекарственных препаратов на персонал учреждений здравоохранения. Ниже приведен его текст, в котором достаточно кратко суммированы современные подходы к безопасности медицинского персонала, работающего с опасными лекарственными препаратами. Считаем, что положения этого предупреждения следует включать в инструкции по технике безопасности труда персонала, работающего с опасными лекарственными препаратами.

Внимание!

Работа с опасными лекарственными препаратами или нахождение вблизи места работы с опасными лекарственными препаратами в учреждениях здравоохранения может вызывать кожную сыпь, приводить к бесплодию, самопроизвольному аборту, врожденным дефектам плода, вызывать развитие лейкемии или других злокачественных заболеваний.

Работники учреждений здравоохранения, работающие с опасными лекарственными препаратами или вблизи места работы с опасными лекарственными препаратами, могут подвергаться воздействию этих препаратов через воздух, рабочие поверхности, одежду, медицинское оборудование, мочу и кал пациентов. К опасным лекарственным препаратам относятся лекарства, применяемые для химиотерапии злокачественных заболеваний, антивирусные препараты, гормоны, некоторые биоинженерные препараты и многие другие лекарственные препараты. Степень риска для здоровья зависит от степени воздействия и токсичности опасных лекарственных препаратов.

Работники учреждений здравоохранения должны соблюдать следующие меры защиты от воздействия опасных лекарственных препаратов:

1) читать всю предоставленную руководством информацию и паспорт безопасности (информационные листки о правилах безопасного обращения с продуктом), на препарат, с которым они работают;

2) принимать участие во всех организуемых руководством инструктажах по обращению с опасными лекарственными препаратами и мерам безопасности, предпринимаемым для предотвращения опасного воздействия;

3) знать и выявлять все возможные источники воздействия опасных препаратов. Источники воздействия включают в себя все манипуляции с опасным лекарственным препаратом (включая приготовление, введение, уборку и очистку), а также все материалы, контактирующие с опасными лекарственными препаратами (включая рабочие поверхности, оборудование, средства индивидуальной защиты, пакеты с растворами для внутривенных инфузий и трубки, расходные материалы, использованное белье);

4) проводить манипуляции с опасными лекарственными препаратами в специально предназначенном помещении, право доступа в которое имеет лишь уполномоченный на это персонал;

5) проводить манипуляции с опасными лекарственными препаратами в вентилируемом шкафу специально предназначенном для защиты персонала от воздействия опасных препаратов, а также для защиты препаратов, требующих стерильности;

6) во всех случаях, когда имеется риск подвергнуться воздействию опасных лекарственных препаратов, надевать две пары неопудренных одноразовых химиотерапевтических перчаток, так чтобы верхняя пара закрывала манжеты халата;

7) не допускать контакта опасных лекарственных препаратов с кожей, использовать одноразовые халаты из полипропилена с полиэтиленовым покрытием (не из хлопка и не обладающие абсорбирующими свойствами). Халат должен обязательно иметь закрытую переднюю часть, длинные рукава и эластичные или трикотажные, прилегающие к коже манжеты. Не надевать использованные халаты повторно;

8) если имеется опасность попадания брызг препарата в глаза, в нос или в рот, или при отсутствии необходимого технического оснащения (подъемного или обычного окна в вентилируемом шкафу), всегда надевать защитный экран для лица;

9) мыть руки с мылом непосредственно перед тем, как использовать средства индивидуальной защиты (одноразовые перчатки и халаты) и сразу после того, как они сняты;

10) использовать шприцы и комплекты для внутривенных инфузий, оснащенные соединительными приспособлениями Люэра-Лок™, для приготовления и введения опасных лекарственных препаратов;

11) помещать использованные шприцы и иглы в специальные контейнеры для острых химиотерапевтических отходов для их последующего обезвреживания или уничтожения;

12) при необходимости дополнительной защиты в вентилируемом шкафу использовать специальные устройства для перемещения опасных лекарственных препаратов закрытого типа, герметизированные камеры с вмонтированными перчатками и безыгольные системы;

13) хранить отходы опасных лекарственных препаратов и загрязненные ими материалы отдельно от других отходов и мусора;

14) очищать и обеззараживать рабочие поверхности до и после любых действий с опасными лекарственными препаратами и в конце каждой рабочей смены или дежурства;

15) немедленно удалять разлившиеся или рассыпавшиеся опасные лекарственные препараты, соблюдая меры безопасности и используя средства индивидуальной защиты;

16) в случае значительной утечки опасных лекарственных препаратов проводить очистку с помощью специалистов экологической службы.

Руководители учреждений здравоохранения должны соблюдать следующие меры защиты своих сотрудников от воздействия опасных лекарственных препаратов :

— иметь служебную инструкцию о контроле работников здравоохранения и всех стадий использования опасных лекарственных препаратов, включая их приемку и хранение, приготовление, введение, содержание рабочего места, деконтаминацию и очистку, обезвреживание и уничтожение неиспользованных препаратов, утечек препарата и расходных материалов;

— при разработке служебных инструкций и других программ по предотвращению воздействия опасных лекарственных препаратов привлекать к участию сотрудников, работающих с опасными лекарственными препаратами;

— подготовить инвентарную опись всех опасных лекарственных препаратов, используемых на рабочем месте, и утвердить процедуру регулярной проверки и обновления этой инвентарной описи;

— учить сотрудников распознавать и оценивать опасные лекарственные препараты, а также контролировать и предотвращать их воздействие;

— предоставлять сотрудникам, работающим с опасными лекарственными препаратами или вблизи места работы с опасными препаратами, необходимую информацию и паспорта безопасности на такие препараты;

— выделить рабочее помещение, предназначенное только для работы с опасными лекарственными препаратами, доступ в которое имеет лишь уполномоченный на это персонал;

— не разрешать сотрудникам приготовлять опасные лекарственные препараты в рабочих местах с ламинарным потоком, переносящим воздух от препарата к работнику;

— обеспечить наличие и нормальное функционирование вентилируемых шкафов, предназначенных для защиты персонала и других людей от воздействия опасных лекарственных препаратов, а также для того, чтобы защитить препараты, требующие стерильности. Примерами вентилируемых шкафов являются ламинарные шкафы с биологической защитой и герметические изоляторы, предназначенные для того, чтобы предотвратить попадание опасных лекарственных препаратов в рабочую среду;

— фильтровать воздух, выходящий из вентилируемых шкафов, с помощью высокоэффективных сухих воздушных фильтров. Фильтрованный воздух из вентилируемых шкафов должен выходить на улицу, по возможности на достаточном расстоянии от окон, дверей и других мест, откуда поступает воздух снаружи;

— обеспечить наличие дополнительного оборудования для защиты персонала, например камер с вмонтированными перчатками, безыгольных систем и специальных устройств для перемещения опасных лекарственных препаратов закрытого типа;

— организовать и контролировать выполнение необходимых технологических приемов работы с опасными лекарственными препаратами, расходными материалами и загрязненными отходами;

— обеспечить работников необходимыми средствами индивидуальной защиты, соответствующими степени риска и обучить работников правильно их использовать в соответствии с требованиями для средств индивидуальной защиты. Средства индивидуальной защиты могут включать в себя химиотерапевтические перчатки, одноразовые халаты, изготовленные не из хлопка и не обладающие абсорбирующими свойствами, и защитные рукава, средства защиты для глаз и лица;

— следить за надлежащим использованием средств индивидуальной защиты работниками;

— использовать респираторы, разрешенные Национальным институтом по охране труда и промышленной гигиене США. Внимание! Хирургические маски не обеспечивают надлежащую защиту органов дыхания;

— обеспечить наличие и использование шприцов и комплектов для внутривенных инфузий, оснащенных соединительными приспособлениями Луэра-Лока™, для приготовления и введения опасных лекарственных препаратов. Обеспечить также наличие контейнеров для сбора использованных шприцов и комплектов для инфузий;

— предусмотреть использование специальных устройств для перемещения опасных лекарственных препаратов закрытого типа и безыгольных систем при введении опасных лекарственных препаратов;

— проводить периодические оценки опасных лекарственных препаратов, оборудования, результативности инструктажей и порядка выполнения необходимых процедур на рабочих местах, чтобы максимально снизить воздействие опасных лекарственных препаратов;

— соблюдать все требования в отношении применения, хранения и транспортировки опасных отходов.

Источник: «Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения» 2014/10

[1] См. типовую инструкцию по охране труда при работе с цитостатическими лекарственными средствами, опубликованную в № 7/2014 нашего журнала.

[2] Авторы руководства: Тюляндин С.А., Самойленко И.В., Измерова Н.И., Кузьмина Л.П., Королева Е.П., Тихонова Г.И.

[3] Напомним еще раз, что в № 7/2014 нашего журнала была опубликована типовая инструкция по охране труда при работе с цитостатическими лекарственными средствами.

Источник